春节长假之后，全国各省份药品招标采购工作陆续完成。奔波了整整一年的河南某药厂销售经理马伟强总算松了口气。
他告诉记者，由于各省都确立了新的招标规则，2011年是他从事药品销售以来“最苦最累的一年”。
2011年，全国普遍实施了新的基本药物招标政策——最低价中标、量价挂钩、单一货源承诺。这是国家基本药物制度改革(下称“药改”)的重要一个环节，决策者以极大的决心推进。
作为药改的核心，基本药物招标政策这一“新游戏规则”让相关药品企业感到惊心动魄：一旦中标，企业将获得巨额订单，然而一旦落标，企业也将失去整个省的巨大市场。新的规则迫使药品企业必须设法降低投标价格，精心计算生产、配送和销售等每一个环节的成本指标。
“虽然累，但也是我最为安心的一年。我不用在医药代表、医院领导之间交际应酬，也不用担惊受怕地计算各种回扣点数和人情费用，更不用虚报药品价格了。”马伟强告诉记者。
曾经的暴利链条
药品价格背后蕴含的利润，早已浸透药品市场的每一个角落。国务院医改办的相关人士告诉记者，“原有的整个药品生产、流通、采购、销售环节中，已形成一条抬高药价、利益均分的利益链条，牵一发而动全身。”
不过，处在整个利益链条底端的制药企业，并没有获得人们想象的暴利。
“我们是整条利益链圈养的奶牛，却背负了大部分的原罪。”河南同源制药事业部总经理王亮说。
以成分最简单的氯化钠注射液(250ml，0.9%)为例，在基本药物招标之前的制药企业的出厂价为1.46元/袋，而零售价却达到2.4元。其中64.4%的利润并没有归入制药企业的腰包，而是被一系列曲折而又复杂的中间环节和医院拿去。
而在这些曲折的中间环节中，仅药品销售环节就分为全国总代理、区域总代理、省级代理、市县级代理、以及针对各个医院的医药代表。其中每个环节都要进行10%～30%的相应加价，才能保证自身的运转和利润。
“一个月至少要有100万元左右的销售收入才能养活一个区域医药销售代表。”一家医药公司代表告诉记者。
而在医院的采购环节中，尽管原先实施了省级招标，但是，采购量并没有约定。医院对于具体采购哪家生产企业的药品还存在二次议价的空间。为了能够顺利被医院采购，医药代表们还要使出浑身解数进行销售公关。
“不仅医院的领导和药房的医生需要打点，就连医院的门卫和保洁员都要表示一些心意。否则，医院大门都进不去。”北京市某药品经销商张文初告诉记者，“这些打点费用多则十几万少则三两千元，平均算下来，又有大约20%～30%的额外成本需要消费者买单。”
这还远非全部。药品购销合同签订后，就要进入配送环节。经过两至三级的批发配送后，药品才能真正到达医院的药房，而这其中的每级配送企业又会赚取7%～10%的利润。
山东齐都药业市场部经理龚维正对记者表示：“消费者支付的高昂的药费，并没有支持制药企业的发展。巨大而复杂的中间环节和医院公关，人为地割裂了市场，将生产企业围困在销售代理商划定经销区域内。而大多数制药企业也乐于‘井水不犯河水’地和谐共存，维持着彼此心照不宣的生产价格，享受着颇为丰盛的残羹剩饭。”
“以往的制药产业呈现出诸侯割据的格局，再差的企业也死不了，再好的企业也做不大。药价虚高的游戏规则正像一把无形的枷锁制约着企业的发展。一些制药企业不但不思进取，反而成为这种桎梏的拥趸。”资深药物流通专家李宪法对《财经国家周刊》记者说。
药改挤出招标底价
改变医药企业的经营模式，需要破解医药流通中的利益链条。
作为药改的核心，新的基本药物制度招标极大压缩了流通环节成本，只留下配送企业7%～10%的利润。配合以新招标方案进行的基层医疗机构综合改革，极大地压缩了基层医院的采选药品的公关空间，取消了医药加成。从理论上100%取消了医院环节的药品加价。
药改将生产企业与消费者直接联系了起来，动摇了以药养医的利益传送机制，打开了束缚制药企业的机制枷锁，让低廉的药价展现在公众面前。一袋国家最高零售定价2.4元的氯化钠注射液，售价降到1.13元，降价53%;
一瓶国家最高零售定价在11元的六味地黄丸，售价降到了4.85元，降价56%;
一支国家最高零售定价0.92元的注射用青霉素，售价降到0.28元，降价70%……
甚至一向价格“高傲”的外资制药企业也加入其中。拜耳、辉瑞等国际医药巨头的4个产品也纷纷加入基药低价中标的行列。
截至2011年9月份，仅以安徽省为例，国家基本药物相比国家最高零售限价平均降幅达到52.8%，在全国范围内基本药物相比2008年的价格平均已经下降了33%左右。
截至2011年底，全国共有25个省份出台了新的基本药物采购机制文件。其中，安徽、山东、四川、黑龙江等13个省份完成了新一轮采购，江苏等7个省份正在开展采购工作。
石药集团某销售负责人告诉记者，2010年安徽第一个实施药改之时，多数大型品牌企业还在观望，认为药改阻力重重难以推广，所以导致集体中标率低下。然而，进入2011年，企业再也坐不住了。“2010年时我们已经失去了安徽、山东的大部分市场，2011年绝不能再犯这样的错误。即使价格跳水，也不能丢失市场。”这位销售负责人表示。
“此次‘药改’不仅将原先被中间环节和医院瓜分的利润还给了消费者，更是在招标方案中给制药企业设计了一个‘囚徒困境’。
尤其是单一货源的承诺，最低价中标措施，意味一家企业一旦中标，其他的企业就将失去一个省的市场。这是一场残酷的市场竞争，在这场竞争中企业必须拿出真实的底价来。”资深药物流通专家李宪法对表示。
从2011年新一轮基本药物招标在全国开展以来，随着竞争的加剧，药品中标的价格一路走低，越来越接近竞争的底线。
山东齐都药业市场部经理龚维正告诉记者，2010年在安徽基本药物首轮招标中，氯化钠注射液(250毫升，塑料瓶)的中标价还是1.44元，而作为全国第二个开展招标的山东省，中标价就已经降到了1.13元，再到四川中标价格仅有0.94元，目前，四川科伦制药在江西省的中标价已经降到0.87元。
“对于氯化钠注射液来讲，价格已经被砸死在地板上，0.87元/袋已是最基本的成本价格。制药企业的成本秘密已经所剩无几。”一位药制企业销售经理表示。
竞争倒逼产业升级
基本药物制度打破了药品行业原有的利润模式，但疑问也随之而来，没有利润的生意，医药企业为什么要做?血拼价格得到的市场能给企业带来什么好处?这种低价能够持续多久?
中国医药协会相关人士对记者表示，一方面一些中小企业为了避免被淘汰出局，不计后果肆意压低报价，扰乱市场;另一方面，一些大型药企业并不爱惜自己的羽毛，不惜利用自己的库存优势、资金优势压低报价，甚至低于成本报价，借机圈定市场。
黑龙江某大型制药企业人士称，不排除部分大型制药企业打价格战，挤垮竞争对手后，独占市场伺机涨价的战略布局。
河南同源制药事业部总经理王亮告诉记者，华北制药集团生产的头孢曲松钠(1g)，在浙江以0.89元/支的价格中标，这确实令行业内大跌眼镜。
按照正常头孢曲松钠的成本计算，其中包装材料至少需要0.1元/支，纳税约0.2元，加上水电、人工、配送等费用，起码需要0.4元，那么，用于购买原料药7ACA(7-氨基头孢菌酸，一种生产头孢曲松钠的原料)的费用只有0.49元/支，折合每公斤为490元，而相关7ACA原料药的市场售价也要约600元～800元/公斤。“除非，企业将生产7ACA原料药和包装的利润，内部补贴给成品药头孢曲松钠，否则0.89元/支的中标价格将意味着绝对亏损。”一位制药企业的资深人士告诉记者。
“如果按照‘药改’前，药品原来的生产成本计算，许多基本药物的中标价格已经属于微利，甚至是亏损。但是，企业出于市场占有率和维持生产的考虑，经过仔细计算、生产挖潜，甚至是全产业链利润整合是可以找到商机，并且占领市场的。”山东齐都药业市场部经理龚维正告诉记者。
随着药改的深入，企业间的竞争也正在深化，由最开始的让利，逐步发展到对生产成本的控制，目前，已经进入到了产业链利润整合阶段，下一步将逐步演变成整个企业资金、技术、规模的全方位竞争。
龚维正告诉记者，2010年在安徽第一次招标时，企业间价格竞争还处于去除中间环节成本的阶段。以250ml氯化钠注射液当时1.44元/袋的中标价为例，这个价格基本和药改前的出厂价相当。
而到2011年5月山东省基药招标时，竞争已经发展到企业自身让利阶段。
250ml氯化钠注射液1.13元/袋的中标价，基本已经将企业的销售返点全部让利给了市场。企业已经处于低利润经营。
而再到2011年11月，江西省基药招标时，竞争进一步升级。四川科伦药业将250ml氯化钠注射液的中标价降至0.87元/袋，按照‘药改’前的药品生产成本计算，企业已经处于亏损状态。
以0.87元/袋的价格生产氯化钠注射液，山东齐都药业是无法承受的，除了药品本身的生产成本外，剩余的金额根本无法支持企业对药品包装和配送的市场采购。
“但是，四川科伦药业依托其雄厚的资金优势、完整的产业链和产业布局却完全可以接受0.87元的地板价格。”一位制药企业的资深人士告诉记者。
首先，四川科伦生产的氯化钠注射液的包装根本不需要从市场购买，因为他们拥有自己的药品包装生产基地，这样就节省了将近5%的成本。另外，四川科伦在江西拥有生产基地和完整的配送网络，他们在江西的药品配送、运输也很少向市场购买，这样又节省出5%的成本。再加之，四川科伦凭借雄厚的资金实力，采取了保本经营的策略抢占市场，将药品利润再下降10%还是完全有可能的。四川科伦通过企业全产业链整合实现降价20%其实并不难。
“如果，仅仅将‘药改’理解为药品降价销售，那么企业家的眼光未免有些短浅。如果企业依然对产业链整合和产业升级无动于衷，那么，势必将在未来的竞争中落败。”北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对记者表示。
改革需要时间
药改的实施，释放出基本药物市场的强大需求。制药企业之间“井水不犯河水”似的默契已经被残酷的市场竞争取代。制药企业正以前所未有的速度进行产能扩张和产业升级。然而，就在改革的决策者极力发挥市场力量，调动企业竞争本能的同时，过度竞争的疑云也随之浮现。
中国医药企业管理协会会长于明德表示，“唯低价论”会导致部分企业低于成本竞标来争夺市场。过低的生产价格为药品质量和市场供应双方面埋下隐患。
中国中医药协会相关人士指出：“按照安徽省的中标价格，其中20种中成药的价格甚至低于所需原材料。药品质量不能不让人担心。”
安斯泰来制药(中国)有限公司董事长、中国外商投资企业协会药品研制与开发行业委员会执行总裁卓永清对记者表示，过低的药品价格，将难以支持中国制药行业新药品的研发和质量体系建设的投入，从长远看将损害行业的将康发展。
国药控股高级研究员干荣富认为，如果基本药物“双信封”招标在一味追求最低价，那将来的问题将会越来越大。因为药品价格虚低是要命的事，这比虚高还可怕。
招标模式之外，一些地方的招标主管部门也出现了追求低价倾向。记者从部分省份的招标方案中也发现“不应高于相邻省份中标价格”的相应规定。
对上述情况，国务院医改办的相关人士接受采访时表示，企业担心招标压缩利润空间是可以理解的，“但现在多数舆论引用的都是2010年或2011年5月份之前的案例和数据。那时，基层医疗机构综合改革的配套政策还没有跟进，基本药物采购数量还没有明显增加。”
在这位人士看来，全国有4700多家制药企业，在基本药物的产能上已严重过剩。即使没有基本药物招标，企业之间的血拼、整合也是迟早会发生的事情。所谓“药价虚低”其实与药改没有实质关系。
“也许在此轮招标中，一些药厂的中标价显得有些过低，但是，相信只要再等上几年，多进行几次招标后，企业会更加理智，药品中标价格就会稳定在一个更加合理的水平上”，医改办的相关人士表示。该人士表示：“企业应对自己的行为负责，对于有意低于成本价中标，之后又不履行合同或者质量难以达标的企业，相关部门已经建立了严厉的市场清退机制。并且，国务院医改办已经准备好了充分的预案，一旦出现企业停产、断供，将会从其他省份紧急调配药品，保证市场供应。”
药价之外，基层医疗机构综合改革问题也浮出水面。北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文认为，相关改革进展不尽如人意，会抵消药改成效。
基层医疗机构实施药品零差价销售后，部分地方政府并未建立相应的多渠道资金补偿机制，也未对基层医疗机构进行深入的体制改革。致使部分基层医院陷入了资金短缺，药品采购萎缩，医务人员积极性下降，甚至出现违规采购、加价销售非基本药物、勾结药品代理商变相“以药养医”的情况。
“在‘药改’中，由于国家财政补贴的不到位，使得药款回款压力加大。同时，由于监管力度的不严格，很多基药非中标品种依然在基层市场销售顺畅，这些都极大地冲抵了中标企业的销售份额。”河南同源制药事业部总经理王亮对记者表示。
国务院医改办主任孙志刚曾针对2011年药改指出，有的省份只是在基层医疗机构简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院补偿机制文件要求实施综合改革。如果不采取果断有效措施，扭转机制建设滞后局面，将严重影响医改的深入推进和实际效果。
2011年5月，国务院医改办公室、卫生部联合召开加快推进基层医疗卫生机构综合改革电视电话会议之后，落实基层医疗机构综合改革已经成为各级政府部门的工作重点。
至2011年6月中旬，河北省近90%的县(市、区)完成了基层医疗机构的核编定岗工作，超过一半的政府办基层医疗机构完成了院长选聘工作，绩效考核、人员分流安置等工作正在按时间节点要求积极推进。吉林、陕西、河南、广东等地，也普遍制定了基层医院改革路线图和时间表，责任到人，限时、限阶段目标完成工作。
截至2011年末，全国大部分省份已经完成了基层医疗机构综合改革，少部分还在推进当中。2012年基层医疗机构综合改革的配套政策将进一步到位。基本药物市场将出现更大的变局。(于小龙)