“这个月的医保费用恐怕又要超支了，1病区、5病区接连收了好几个危重病例，卫生材料、用药量都很大，最近大家门诊时尽量控制费用，药能少开就少开些吧……”在一家三甲医院里，每周的科室例会，老主任除了反复强调病史书写规范、就危重疑难病例组织讨论，提醒大家加强业务学习，关注某篇国际上新发的论文外，医疗费用控制情况是雷打不动的一项“医学”议题。
医生在正常诊治外，还要考虑医疗费用控制问题。有人说，它隐约左右着医疗行为，如同套在医生头上的紧箍咒，由此，还可窥见医院里的种种怪生态——大处方、大检查、药品回扣……
为何对病人“挑挑拣拣”?
顾涛很清楚老主任的顾虑。“如果大家开药手头都松，医保费用可能就超支，全科奖金没着落;可如果手头紧，病人就用不到药……”在顾涛所在的这家三甲医院里，由于院领导强调“公益”二字，有时即便明知医疗费用控制不理想，也会开放一些病人急需的药品。结果是，病人把这里当“配药房”，进一步加剧了这家医院医保费用的超支问题。
医生对“超支”二字很敏感，因为这就意味着奖金缩水、收入锐减。“我们科室有次年终奖就100元。就是因为医保额度用完了，没钱发奖金了，医院只能象征性地予以援助，让大家过个年。”在三甲医院工作的年轻中医王强给记者说起这件辛酸往事。
这到底是怎么一回事?
扛着公益性的旗帜，公立医院每年会拿到一笔医保额度，用以承担患者的部分医疗费用。以1000万元的额度为例，如有结余，就作为奖励留给医院;如超支，则医院自担。某种程度上它有助于约束医疗行为、减少过度医疗。
为积极控费，医院将额度分到科室，用医院的话说，叫“目标分解”。比如，外科是大科，病例多，相对额度就分解得多些。当然，本着风险与利益共担的原则，超支就由科室自负，结余则作为奖金。
不过，由于每年的医保额度依据上一年完成情况下拨，未考虑病人增多、人员水电成本上升因素，对不少医院而言，每年要做到“控费不超支”不易。结果，怪现状出现了：有的医生常常开不出药，有的医院对病人“挑挑拣拣”。
“医生不可能知道收的这个病人会不会导致医保费用超支，所以理论上讲，大家更倾向于收自费病人。”王强说，也有的科室到了节点索性“停诊”，“来的都是病人，不能只看自费、不看医保，良心上过不去，索性谁都不看，保证当年额度不超支。”
有人追逐“阳光照不到的收入”
照此逻辑，医院应该没有开大处方、大检查的积极性，因为这样做可能意味着额度超支。同样的道理，一个医生告诉记者，医生也没有外界所传的“进口情结”——面对同样的国产、进口器械，医生更倾向于那个便宜的国产器械，因为这样医保额度超标的可能性更小。
但现实是，有人开始靠药品或器械回扣，追求“阳光照不到的收入”。
有人将此归结为医疗费用投入不足，医院要创收，以保证“不倒闭”。“我们的医院好比公共食堂，从一开始就强调公益性，每个人来吃饭只要付1分钱，提供的也只有基本的白菜、包子、豆浆。后来，物价上涨，食物也变得丰富了，但吃饭还只要付1分钱，结果每招呼一个食客，食堂就倒贴几元甚至几百元。为了不倒闭，食堂开始收‘餐具费’、‘座位费’补亏损。与此同时，食堂又开始采购鲍鱼、鱼翅等高价食品，满足一些高端客户的需要，也为进一步填补亏损……”
也有医院表示对这些医生的“创收”深恶痛绝。最近，一个三级医院的医疗副院长气愤地告诉记者，他砍掉了医院药品目录上13种治疗中成药。他发现，有不少病人已经在喝汤药，结果医生还开了中成药，“这不是重复用药么?这些都是医生的利益，不是医院的利益!”
顾涛指点记者去观察每天四五点钟的医院走廊：三五个像病人又不像病人的人坐在诊室外，等医生下班，推销他们的产品。这些产品多是非排他性的，即市场上往往存在多种同类药品、器械、设备，医生的选择成了市场占有率的重要因素。
医生收入也要“调结构”?
在不少医生看来，当外人一再追究着医生的“灰色收入”，医生的不断离职、最好的学生不再选择医学院、即便进了医学院也在中途转专业等现象，间接暗示着“灰色收入”也并非外界想象的那般惊人。还有医生提醒记者，不要混淆“个别现象”和“群体现象”。
有医生给医院的怪现状开出的“处方”是：当国家的经济进入“调结构”的转型期，医务人员的收入也要试着“调结构”，比如提高医疗技术价值，减少“以药养医”的导向。据此，让医生觉得劳有所得，也让医生真正感觉靠技术吃饭，提高自己的医疗技术和服务意识，而不是靠药养着。
如一名医生所言，哪个医生不愿意有正常的阳光下的收入?
目前，上海的部分三级医院试点取消“药品加成”，北京的一些三级医院提高“挂号费”，作为对医生技术价值的体现，这些都是试水性质的探索。医生的收入结构调整对医疗行为将带来什么改变，令人期待。(本文医生皆为化名)本报记者 唐闻佳
