曹元亮承认，因不愿担风险，加上廉价药短缺，基层病患可能被层层推到上级卫生机构。对病人来说，单次看病费下降了，但小病要“大治”，实际医疗费不降反升。两天前，村医刘柯(化名)为了拿驾照，从湖南永州蓝山县乘了3个多小时长途车，赶到永州市冷水滩，他要接受5天驾车培训。
刘柯说，学习驾车，是为了赶快转行。
湖南永州市蓝山县是中国新一轮医改试点之一。2011年，它首创、实施的“10+100”医疗补偿模式正逐步向省内其他地区推广。此项模式最新进展是：今年3月1日起，村卫生室将推广实施“5元门诊”方案。蓝山县城旁另一位村医李冀章(化名)介绍说，正是这项政策，让刘柯等一批村医开始转行。门诊费最高收5元，销售的药品是零差率基药，根本没法养家。李冀章刚从外地买了装修建材，下月开始做装修了。
补贴大降
“5元门诊”对蓝山县村医来说不新鲜，该方案去年底已成型，本来预计今年1月1日全面实施，因遭反对延期。“5元门诊”是“10+100”模式的延伸。《蓝山县新农合“10+100”补偿模式考察报告》(下称“报告”)称，“10”是参合农民因病在本县范围内新农合定点的乡镇卫生院门诊就诊，自付10元，其余全额补;“100”是上述农民住院治疗，每次住院自付100元，其余全额补，不再有自费药品和报销比例。“5元门诊”是指参合农民到本县新农合定点的村卫生室门诊就诊，自付5元，其余全额补。患者单次门诊费上限不超30元，村医收5元，其余由新农合最高补25元。同时村卫生室实行基本药物制度，药品一律零差率销售。对照此前病患均次门诊费用，“5元门诊”降低了百姓负担，但村医收入却大幅减少。因实施基本药物零差价，村医原本顺加15%~20%的药品销售收入将为零，门诊费则主要是输液费，一旦限价为5元，除去注射针、导管等成本，人均单次利润不到3元。村医刘威(化名)说，以前一年收入能达到4万~5万元。蓝山县人均收入2000~3000元/月，村医收入水平算中等偏上，养家不成问题。新政一实施，利润将从原15元降至2元，医疗收入锐减80%以上，但政府财政给予的药品零差率补贴及“5元门诊”补贴额目前不明。工作量却不断提升。蓝山县每镇一般配两名村医，他们还要负责接种一类疫苗，发放卫生药品、资料等公共卫生服务。他们常骑着摩托车在蓝山崎岖不平的山路上行驶。2010年下半年始，蓝山县村卫生室开始实施设立健康档案制度，村医负责为每位病患建立健康档案，对患有高血压等慢性病的患者每月随访。“以前说每份健康档案补贴8元，后来降到5元，到现在也没收到补贴，不知道额度有没有变。”刘威说。按之前惯例，根据考评，政府对蓝山县村医补贴额度平均能达一年1万多元，但这仅弥补村医大半成本。他们一年要缴网络服务费2200元、新农合联网费240元、营业执照费用120元，水电能源费用约3500元，加上药品普及培训费、订报、房租等，每年行医成本至少七八千元以上。刘威说，去年，因为村医被强制购买远高于市场价的医保卡刷卡机，部分村医曾上访政府部门，但结果是这些村医年底考核被评不合格，补贴被降至五六千元。
费用与质量
今年1月，绝大部分蓝山县村医与上级卫生单位签订了参与“5元门诊”的协议。他们盼望，政策实施过程，卫生部门也许会调整。但短期恐怕不可能。报告称，去年1至8月，医疗费大幅下降和补偿增加为农民减少医疗负担1300万元，说明医疗费得到控制，参合农民真正得到实惠。卫生院业务量上升，说明医疗质量有保证，群众满意，医生有干劲。报告显示，同期蓝山县完成门诊11.5万人次，补偿资金282万元;住院6952人次，补偿408万元。门诊次均费用33.5元，同比下降52%。住院次均费用650元，同比下降30%。但报告未提连锁反应。多位村医反映，2011年全年村卫生室接诊的病人大量“流失”，最严重的情况是“数量下降了70%~80%，有时候一天就一两个来看病的”。10元门诊费低于村卫生室平均消费，药品零差率也使镇卫生院药价低于村卫生室。仅当基本药物价格过低而短缺时，村卫生室才暂时充当药房角色。一旦实施“5元门诊”，村医相信部分病人会向村卫生室回流，但会面临窘境：一、可能推诿病人。比如高血压、心脑血管、儿科疾病等高风险病人，就让他们往上级医院，因这些病的风险和收入不成正比;二、基本药物短缺现象普遍，一旦进入“5元门诊”体系，实施基药零差价，村医或面临“无米之炊”。当了10年村医的曹元亮(化名)说，当地十分普遍的药品如哈药头孢曲松钠，无法买到，如今生产厂家从没听过，而阿莫西林等用量较大的口服药基本绝迹。蓝山当地一家小镇药店老板确认了这一情况。他说，自实施“10+100”模式，生意明显好转，许多农村常用的非基本药物热卖。曹元亮承认，因不愿担风险，加上廉价药短缺，基层病患可能被层层推到上级卫生机构。对病人来说，单次看病费下降了，但小病要“大治”，实际医疗费不降反升。
现实压力
蓝山县“10+100”模式正在延伸。去年，永州市启动桂阳县、资兴市、嘉禾县、临武县新农合补偿模式改革试点工作，11月实施，参照的正是“10+100”模式，永州市预计今年全市所有县(市)全面启动实施。和其他新医改试点类似，“10+100”模式限制终端费用，切断药品对医院的利润贡献，并由政府财政、新农合资金分别补偿。这需要面对的压力是：对病患的补偿资金是否够用;医疗机构的补偿是否到位。蓝山县卫生局局长吴友忠表示，新模式实施初期，市里担心新农合资金不够用，另外担心乡镇卫生院通过造假套取新农合资金。不过他认为，试运行情况显示，新农合资金使用在预算范围内，通过参合资金逐步提升，能负担群众医疗费用。按卫生局计划，今年起，农民参合费从去年30元/人增至50元/人，加上政府筹资，总额从230元/人增至300元/人。蓝山现有人口38万，农业人口32.7万人，2012年人均参合费支出预计增加654万元，总额增加2289万元。对比2010年蓝山县约1.2亿元财政收入，显然支出负担不小。此外，蓝山县村民通过借用他人农合卡，增加单次治疗的补偿费现象不鲜见。曹元亮说，门诊单次最高限额是40元，超过这数额，就借用别人的卡开药，一开就开满40元，这等于套取新农合资金，重复补偿。医疗机构则在终端逐渐失去动力，村医只是一个典型群体。从安徽模式演化出的“收支两条线”做法，固然能遏制“以药养医”的逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”立刻出现。安徽省卫生厅厅长高开焰在接受媒体采访中坦承，这问题令安徽省医改决策层感到头疼。从安徽招标模式到芜湖模式到蓝山模式，制药企业、配送商、医疗机构均因砍价而很“受伤”，药品降价能否维持，补偿机制如何解决，仍是一个有待探索的话题。
