上世纪50年代以来，为保障公立医院正常运行与发展，我国对公立医院实施了“以药补医”政策。然而，随着社会需求日趋增加以及政府对医疗机构投入不足，导致部分医疗机构将“药品加成”作为重要补偿渠道，衍生出“大处方”“大检查”等一些医疗“怪现象”，加重了百姓看病负担。
不久前，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上给取消“以药补医”开出了时间表，今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。取消“以药补医”作为公立医院改革试点的一个重要环节，这一举措将面临哪些难题？《经济参考报》记者对此进行了追踪采访。
“以药补医”催生医疗怪相
小感冒输上高级抗生素、头疼就给上核磁检查、廉价药在医院“销声匿迹”……这是当前社会广为诟病的一些医疗“怪现象”。提及这些“怪现象”，业内人士普遍认为，这正是“以药补医”制度在作祟。
不久前，57岁的成都市民张天臣患上了感冒，有点鼻塞、咳嗽，前往家附近的一家医院就诊。医生刚问完症状，立即开出了一张化验单，血液检查结果显示“上呼吸道感染”，医生给他开了三天液体“又是头孢类的高级抗生素。”张天臣说“我到收费窗口一划账，200多元。现在真不敢生病，看个感冒没有两三百元，根本不可能走出医院。”
张天臣的遭遇，实际上讲出了许多患者的心声。四川省医学科学院卫生政策与信息技术研究所所长郑小华说，2006年发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，规定“县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。这一机制的“副作用”在于，价格越高的药品所得到药品加成越高，所以越贵的药品就越容易受到医生青睐，大处方也就“横空出世”了。
谈到“药品加成”，成都第三人民医院药剂科主任黄心一直言不讳，近年来，该医院通过强化管理、改进技术，使药品收入占医院总收入的比例下降到39%。然而，前几年，医院也曾陷入过“药品加成”减少影响医院发展的尴尬。“2006年以前，医院药品加成达到20%-30%。当时，医院刚贷款修建起新的门诊大楼，没想到药品加成比例就下降到15%，医院收入一下子减少了，曾一度陷入发展困境。幸好，医院在领导班子带领下，通过管理创新，突破了难关。”
据黄心一介绍，四川省早在2006-2007年就对当地一些公立医疗机构的用药情况进行抽样调查，结果显示，按国际通行的药品使用标准测算，药品使用量可下降四成。“这两年，有关部门加强对大处方的监管，但仍有部分医院铤而走险，关键在于有利益驱动。”黄心一说。
“基药”推广惠及基层百姓
为缓解基层百姓看病贵，新医改实施以来，全国各地都在推进基本药物制度建设，结束了基层政府办医疗机构“以药补医”的历史。这也再一次证明了，取消“以药补医”迫在眉睫。
遂宁市船山区北固乡的袁开福大爷是九莲社区卫生服务中心的老病号，因为患有慢支炎、肺气肿，袁大爷常年需要服药，每年都要住院一两次。2009年1月，袁大爷因为犯病住进医院，住院八天花费了1395元，其中药费661.5元，平均每日药费82.7元。然而，船山区实施基本药物制度之后，袁大爷再次入院治疗，住院22天，总费用才2297.7元，其中药费1249.3元，平均每日药费仅56.8元，日均药品费用降幅达到31%。前后两次住院，袁大爷告诉记者，他明显感觉到费用降低了。
遂宁市卫生局局长何兴树说，全市所有政府举办的基层医疗机构全部实施基本药物制度并零差价销售之后，基本药物以及药品配送企业由省药招办统一招标，打破了长期以来基层医疗机构“以药养医”的局面，市里按照实际的服务人口，中央人均补贴五元，省补贴2 .4元，要求市区县财政补贴不低于三元，为老百姓药费“减负”。据统计，全市公立乡镇卫生院以及城区的社区卫生服务中心每年药品加成收入达5000余万元，实行零差率销售基本药物后，使老百姓个人医疗费用明显降低。
在德阳广汉高平镇中心卫生院，记者看到，卫生院药房的电子显示屏上滚动着“本院实行基本药物制度、所售药品一律零加价”字幕，收费处的电子显示屏上不断的显示着患者姓名、本次就诊费用、新农合报销费用和实际支付费用。广汉市委常委、副市长田锋说：“基本药物制度的实施，小病一般只要几元、十几元，给农民看病带来了‘看得见、摸得着’的实惠。”。
数据显示，四川省自基本药物制度实施以来，全省基本药物实际销售价格下降28.8%，药品零差率销售惠及群众6 .41亿元。四川省在全国率先出台基层医疗卫生机构采购使用基本药物监督管理办法，也是全国首个出台省、市、县级医疗机构基本药物配备使用比例政策的省份。目前，二、三级医院基本药物占药品总销售额的比例分别为37.5%、17.6%。
取消“以药补医”仍需政策“给力”
对于卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出的取消“以药补医”的时间表，基层卫生工作人员普遍表示肯定，但对于补偿能否到底，仍心存疑虑：我国公立医院主要有三个主要成本补偿渠道，包括医疗服务收费、药品加成收入和财政补助，其中药品加成占据重要比例。如何在取消“以药养医”制度的同时，确保公立医院正常运行和发展？
据了解，全国卫生工作会议后，全国各地都在按照卫生部的最新精神开展取消“以药补医”的试点。以四川省为例，今年，每个市州至少要有一个县级医院要开展取消“以药补医”试点，县(市、区)超过10个的市州要有两个县级医院试点。
赵聪说，取消“以药补医”，不仅有利于降低老百姓看病的药品支出，更有利于理顺公立医院的运行机制。医院失去了药品收入的利益驱动，就能全身心地投入对“大处方“医药回扣”的监管中，对一些医务人员的违法违规行为“动真格”“虽然推动药品价格高的因素，不仅仅是‘以药补医’，还包括现行的药品定价、招标、配送等一系列制度，但希望通过取消‘以药补医’，率先拉开降低药品价格的序幕，帮助老百姓缓解看病贵。”
业内人士普遍认为，取消“以药补医”，不可能完全依靠政府财政补助，关键还在于完善药品价格和支付两大体系，同时提升公立医院的管理和效率，他们也给记者开具了一剂“复方药”。
第一味：“补药”———完善价格体系，弥补政策亏损。郑小华说，目前，我国“重药轻医”价格体系仍未根本改变，对医务人员提供的医疗服务定价过低，导致医院收入主要依靠药品加成或者医疗检查等。在国外，医药分开，医务人员收入高，主要体现在医疗服务上，因此，取消公立医院“以药补医”，要从根本上解决问题，还是应当进一步提高医疗服务的收费水平。
另外，长期以来，我国医疗价格体系一直没有理顺，目前公立医院有许多项目属于政策性亏损项目，像“先天心室修补术”，许多医院算上医疗服务成本后，按国家定价，都属于亏本经营，这导致许多医院为弥补损失，让病人反复做一些有高额利润的检查项目。因此，转变“以药养医”机制，也急需明确政策性亏损项目的补偿标准和依据。
第二味：“猛药”———完善支付制度，创新“医保补偿”。赵聪说，目前我国医疗收费方式主要是按项目收费，这种收费方式比较清晰、容易核算，但可能刺激过度医疗。国外目前主要存在按人头付费，按病种付费等支付方式，但也都利弊参半“最近，成都市也试点10种病的单病种付费，取得了一些效果，但将二、三级医院的收费统一，也存在一些不合理之处，例如三级医院成本高一些，还承担着一些培训其他医院人员的任务。”
他认为，无论支付体系如何调整和完善，关键还在于降低老百姓的负担，因此创新“医保补偿”这一方式值得推荐。四川省在基层政府办医疗机构推行基本药物制度时，曾创新医保补偿方式，实施“四费合一”，将挂号费、诊察费、注射费、药事服务等统一为10元，并全部由新农合报销。此举不仅弥补了医院药品收入减少的部分，更实现了老百姓就医负担降低。
第三味：“辅药”———医院增质提效方能实现“兜底”。取消“以药补医”后，医院发展关键还在于自己的增质提效“当前我国大多数公立医院普遍面临着‘三低两不足’的问题：服务质量低下，管理水平低下，运行效率低下，竞争力不足和保障力不足。这才是困扰公立医院发展最大的问题，而并非简单的‘以药养医’这一制度瓶颈。”成都市医管局局长娄进说。
四川大学华西医院院长石应康说，尽管华西医院是三甲医院，而且主要治疗疑难危重病人，但从西南地区就医人群的经济条件和华西医院医疗效果来看，800多种药品足以支持医院的运转，关键是如何提高医疗的质量和效率，而不是简单地依靠药品收入。