看不到职业前景培训缺少资金支持
全科医师匮乏13亿人急需健康守门人
几天前，家住北京市西城区的程明(化名)突然觉得牙疼，连带眼睛疼、头疼，而且有些拉肚子。到了一家三级医院，程明不知道该挂哪个科的号。分诊台建议他挂口腔科。
“在口腔科排队两小时，进去不到3分钟，医生就让换内科。”程明又跑回挂号处，排队挂内科，专家号已经没有了，等挂上普通号，医院也到了中午休息时间。下午，程明又排了一个多小时才进入内科门诊。但是，内科医生让他挂耳鼻喉科，耳鼻喉科医生又让他挂神经内科。
程明不明白，看病为什么这么累?
如果在美国等国家，程明的问题将先由社区的全科医师解决，只有确定是专科的疑难杂症时，全科医生才会将其转至专科医师处就诊。但在国内，程明需要自己一个一个专科地跑。在一些国家，30%～60%的医生是全科医师，他们服务于各个社区，满足常见病、多发病的诊疗，被称为健康守门人。
我国医改制度设计中，也有着“健康守门人”的设计。解决看病难的一个重要思路是让更多普通病、常见病的患者去社区医院一类的基层医疗机构看病。但由于种种原因，社区医院里的全科医师相当匮乏，患者不愿到社区医院就诊，都愿意去大医院，加剧了看病难。
中国医师协会提供的数据显示，到2011年，我国执业范围为全科医师的执业(助理)医师共有6万名，仅占执业(助理)医师总数的3.5%。
“大量缺少全科医师，导致全民健康维护网络几近崩溃，百姓健康维护水平越来越差。”北京医院神经内科主任龚涛告诉记者，由于缺少全科医师，大家不论什么疾病都要到大医院就诊，而大医院的医生根本应付不了这么多的病人，也使得大医院的医生没有时间和精力去提高诊疗水平。 为何缺少全科医师
在基层工作、职业前景不乐观是造成我国全科医师大量缺少的根本原因。
中国医师协会副秘书长陆君告诉记者，国家的某些政策导致每一位学医的毕业生都想做专科医师，几乎没有人想当全科医师。所以目前我国基本上是以转岗培训全科医生为主流，全科医生的专业水平参差不齐。
“在我国，全科医学在医学上不占重要地位，加上全科医师执业岗位是社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，其收入、职业前景无法跟专科医师相比。既然都是学医的，为什么不选择去大城市、大医院做一个专科医生呢?”陆君说。
全科医师不仅人数少，水平也不高。中国医师协会提供的调查研究数据显示，基层医疗卫生队伍素质普遍不高，乡镇卫生院具有大专及以上学历的专业技术人员不足四分之一。
“这就造成了百姓对全科医师的不信任，认为全科医师是万金油，什么都懂，也什么都不懂。“陆君说，加上没有推行全科医师首诊负责制度，病人头疼脑热都要到大医院，结果不仅造成大医院拥挤不堪，也加剧了看病难。本来大医院是以研究和诊断治疗疑难杂症为主的，现在这个医疗秩序完全被打乱了。
有统计显示，70%～80%到医院就诊的疾病都是常见病、多发病，没有必要到大医院就诊。
不过，如果回到30多年前，我国是具备发展壮大全科医师条件的。
“在我国，全科医师并非新鲜事物，过去的乡村医生就是全科医师的雏形。”龚涛说。
1978年9月，世界卫生组织、联合国儿童基金会在前苏联哈萨克共和国(现哈萨克斯坦共和国)首府阿拉木图召开国际初级卫生保健会议。这个会议签署了《阿拉木图宣言》，提出到2000年人人享有初级卫生保健。
这个目标的提出，其实就是来源于中国的实践。新中国成立之后，国家虽然不富，但由于培养了大量乡村医师，使得广大农民都能享受到初级的医疗服务。
这些乡村医师虽然水平不高，但基本承担起了疾病初诊的责任。可惜的是，这支队伍没有能够维持并发展下去。 “随着中国医疗的市场化，县、乡、村三级医疗保健网被打破了。”龚涛告诉记者，而医疗的过分市场化造成大医院不断扩大规模、垄断市场，到小医院就诊的病人越来越少，基层医院连养活自己都做不到，医生大量流失。
这是一个恶性循环。大医院垄断了医疗市场，所有的资源都向大医院集中。基层医院病人不断减少，医生实践、培训的机会越来越少，水平得不到提高，病人就越来越不愿意到基层医院就诊。
首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科主任王以新曾经到一个社区考察，一个医生5分钟之内就打发了3个病人，这个也看不了，那个也看不了。“也许是水平不高，也许就是没有工作积极性。”
病人为什么不愿意在基层医院就诊，就是对基层医生的水平心里没底儿。王以新说，很多医师也不愿意到社区工作。
在香港，王以新发现患者如果不经过社区医院的诊疗自行到大医院诊治，那么所有的费用都需要自己负担，相反则只需要负担挂号费。香港的全科医生工资跟专科医师是一样的。但在内地，全科医师没有任何优势，社区也留不住。
在一些专家眼中，如果国家推行首诊负责制，也可以吸引更多高水平的医师从事全科医学工作。这一点，国外已经有成功的经验。
据龚涛介绍，国外一般都是首诊负责制，患者只有得到所在社区医生的确认，才能转诊到大医院专科进行治疗，治疗之后的康复也需要再转回所在社区。
“国外的全科医生有很大的自主性，水平越高，吸引的病人就越多，愿意与之合作的保险公司也就越多，收入也就越高。不仅如此，他们还以到各个医学院讲课、从事科研工作。”龚涛说。
在我国，也曾有过首诊负责制的试点，但出现的结果是，基层医院为了养活自己，往往把病人压下来该转诊的也不转。
龚涛告诉记者，基层医院不仅收入不高，职业发展也受到限制，一个社区中心往往只有一个正高职称的指标，医师自我提高的积极性都没有。
全科医师的培养困境
从目前来看，留在基层医院的医师，大部分是通过转岗培训形成的全科医师。 在陆君看来，通过转岗培训形成全科医师只是权宜之计。只有经过系统的、规范化的培训，才能真正培养出合格的全科医师。
十几年来，培训全科医师的呼声一直不断。
1999年，卫生部颁布《全科医师规范化培训试行办法》，就是看到了全科医师缺失带来的隐患，试图通过加大培训来解决这个问题。不过，效果并不明显。
2006年，卫生部启动全科医师规范化培训试点基地的评审和认定，目前全国有12个省(市)的34家医院成为全科医师规范化培训试点基地。
2011年7月2日，《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》印发，提出到2020年在我国初步建立起具有生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，基本建立全科医生与城乡居民比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万居民有2～3名合格的全科医生。也就是说，全国至少需要30万全科医师。
但是，谁来培训全科医师?又有谁愿意接受培训，成为全科医师?
龚涛告诉记者，现在不仅缺少全科医师，有资格培训全科医师的老师都很少。现在往往是各个专科的专家给全科医师上课，由学生自己进行整合。但全科医学有自己的理论体系，并不能通过各个专科知识的汇总实现全科医师的培养。在我国，不仅没有全科医学的理论体系，甚至还没有一个全科医学的研究中心。
陆君曾经向身边好几个医学院的学生建议将来做一名全科医生，但都被拒绝。
在陆君看来，由于财政投入不足，加之全科医师社会地位不被认同、缺乏保障机制等多种因素的影响，全科医师培训存在不少突出问题。按照现有的培训基地和培训规模很难完成到2020年培养30万全科医师的目标。
专家们做过一个测算，要想在2020年拥有30万名合格的全科医师，差不多需要500所基地。每一所培养基地用10年的时间培养600名以上的全科医师。
“由于全科医师培养的特殊性，其培训标准明确规定有6个月的时间是在基层实践基地进行培训。“陆君说，以每1所临床培养基地对应3所左右的基层实践基地来计算，至少需要1500家社区卫生服务中心、乡镇卫生院和疾病控制中心。这些基地的教学医师，本身就是被培训的对象，他们的临床教学理念和教学能力在现阶段很难胜任这个教学任务。而住院医师在培期间的工资待遇、指导医师教学经费等等国家能不能纳入财政预算目前并不明朗。 据测算，一所临床培养基地基本建设投入约为3500万元，一所基层实践基地建设总投资100万元投入，两项加起来至少需要180亿左右的投入。而国家能有多少资金投入，至今还是未知数。
现状是，医院在承担培训全科医师任务的同时，还要负担受训者的工资、福利以及人事管理和医疗责任，医院积极性不高;受训者对未来的工作没有信心，不愿也不能安心接受培训。
用什么留住全科医师
如何让高水平的医师下到基层，已经有多种尝试。
北京市曾经招聘过外地生源的医师，以解决北京市户口的方式吸引他们到社区从事全科医学工作，“结果往往是户口一解决，医师就以各种理由调动到大医院去了，没人愿意留在社区。“王以新说。
2007年，首都医科大学附属北京安贞医院与朝阳区政府投资近800万成立了大屯社区服务中心，试图解决这个问题。
其实，在大屯社区服务中心成立之前，安贞医院就曾跟一个社区进行合作。但由于在人、财、物等方面没有权力，安贞医院无法管理这个社区中心，合作被迫中止。
“大屯社区服务中心刚成立的时候，患者也不多。”大屯社区服务中心主任杨敏京说，但几年下来，如今的就诊量已经很大。
杨敏京告诉记者，大屯社区服务中心一开始就抬高了准入门槛，按照安贞医院的标准聘用医师，保证进入社区的都是高水平的医师，工资奖金也跟安贞医院使用同样的标准。此外，每半年安排一名医师到安贞医院进修，以保证社区的全科医师都能不断提高水平。
“很多社区居民认为社区服务中心没什么检查设备，我们引进了诸如生化检查仪、X光机等先进的设备以满足需求。”杨敏京说。
这些都让别的社区服务中心很羡慕。
据王以新介绍，现在大屯社区服务中心已经是安贞医院的一个科室，服务的人群达到26万多，全科医师在社区的作用越来越重要。
2012年初，安贞医院又开设了全科门诊。据介绍，现在月门诊量已经上千。
不仅如此，安贞医院还规定，医师在晋升前都需要到基层医院服务，高水平的医师都会到大屯社区服务中心出门诊。杨敏京就是从专科医师“转岗”成为全科医师，从安贞医院“下”到大屯社区服务中心的。 2007年的时候，杨敏京还是安贞医院神经内科的医生，但国外的经验让他觉得，未来全科医师将得到大发展。
2009年他参加了全科医师的岗前培训，取得了执业资质，2011年又取得了全科医师师资的资质。
在杨敏京看来，全科医学在国内是刚刚起步的学科，国家已经有了不少的扶持政策，未来职业的发展会非常好。
“现在全科医师职称评定就比专科医师要宽松，教学职称的评定也比专科医师要容易些。”杨敏京说，全科医师是以病人为中心，专科医师则是以疾病为中心，如果真的热爱全科医学，愿意到基层工作，未来的发展会非常好。
随着医学的发展，专科划分越来越细，很多患者到医院可能并不知道该看什么科。
杨敏京告诉记者，往往患者就诊的科室跟自己的疾病并不相关，需要多次挂号。全科医师制度健全了之后，这些问题将能够在社区得到解决。如果是高水平的全科医师，就能够对患者的疾病做出正确的判断，指导患者有效就医。
