前不久，《亚太地区慢性乙型肝炎防治指南》更新版在台湾举行的第22届亚太肝病学会年会上发布。会上指出，耐药已经成为乙肝治疗路上最棘手的拦路虎，专家认为在乙肝治疗初始阶段选择强效低耐药的抗病毒药物是目前比较有效的解决手段。
数据显示，中国是世界上感染乙肝病毒人数最多的国家之一，目前约有9300万乙肝病毒感染者，其中慢性乙肝患者约2000万，每年近28万人死于肝硬化、肝癌等肝脏相关疾病。乙肝患者群复杂而庞大，多数人经济负担重，不规范用药现象十分普遍。
针对这些情况，如何规范用药以降低耐药发生的机会，以及乙肝初治患者如何选择药物等成为患者最关心的问题。上周，市六医院肝病科副主任尹春煜做客“名医在线”，主讲《口服抗病毒药物耐药管理》健康讲座，为读者答疑解惑。
“病人要定期到医院做检测，一旦发现病毒数原先下降但又突然升高的话，就要去做个耐药基因检查，确定是否出现耐药性。”专家称，如果发生耐药一般出现这几种情况：一是病人HBVDNA水平原来下降的现在又升高了，二是转氨酶上升了，三是病人出现各种临床症状，如恶心呕吐等。
使用核苷类似物治疗乙肝已经成为目前临床治疗乙肝的主流，在我国，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定都是乙肝防治的必备药物。这些药物的共同特点是口服方便，可以迅速抑制乙肝病毒，防止或延缓慢性乙肝进展为肝硬化、肝癌。但是这些药物又有“通病”，就是疗程漫长，不能轻易停药，停药后易复发。
从临床实践来看，应用拉米夫定发生病毒变异的机会最多，服药一年后拉米夫定变异大概有18%到24%，两年可达36%到42%，三年可达53%，四年可达68%，五年可达70%，随着时间越来越长变异越来越多。
阿德福韦相应来讲耐药变异比较慢，服用一年基本上没有变异，两年的变异大概是2%到3%，三年是6%到8%，四年是11%，五年是19%。
替比夫定的耐药变异，两年时e抗原阳性大概20%左右，e抗原阴性大概有8.6%。
现在比较理想的是恩替卡韦，有一项研究，恩替卡韦四年发生耐药变异率只有1.2%，五年只有1.2%。因此，在“亚太地区慢性乙型肝炎防治指南”的更新信息中首次明确：恩替卡韦等为慢性乙肝初始治疗的首选核苷（酸）类药物。专家指出，“强效低耐药”药物作为核苷（酸）类药物首选的观念已成为国际趋势。
定期检测可判断是否耐药
养肝最好别吃滋补品
很多临床医生反映，有些乙肝患者治疗一到半年，不管疗效好不好，就让医生给换药。有些病人甚至更有“绝招”，不仅自行停药，还去网上买药吃。事实上，盲目停药换药，更容易出现耐药情况。
究竟什么是乙肝病毒变异耐药呢？就是指在乙肝治疗中采用的抗病毒药物失去了原有的效果，抑制病毒复制的能力大大降低，最后成为没有作用的药物。
“一旦出现耐药，还会给病人带来更大的危害。”尹主任说，“在乙肝治疗过程中，一旦乙肝病毒的结构发生改变，产生变异，就有可能发生耐药。耐药发生后，会造成病毒数反弹上升，病情复发，不但影响了先前的治疗效果，甚至是肝硬化、肝癌的发生几率也将会大大增高。”
此外，耐药发生以后不仅对病人，对家属也会产生很多的负担。“一个是加重了家庭的经济负担，第二个对病人精神、心理的打击比较大。”尹主任解释，耐药还限制了患者后续治疗的选择，使其陷入耐药、换药、再耐药的迷途困境，治疗将会变得越来越难。
其实，治疗乙肝过程中出现病毒变异耐药属于必然。尹主任说，病毒基因乙肝病毒耐药变异在自然界中广泛存在，可以说每个乙肝患者都有可能发生耐药情况。“虽然耐药变异是客观存在的，但是耐药变异是可以早期认识的，也可以早期预防，尽量将耐药减少到最低程度。”
耐药后加重肝癌发生几率
“就算真的出现耐药后，患者也不要过分担心，只要及时到医院就诊，在医生的嘱咐下加药或者换药，也是可以抑制住病情加剧的。”尹主任说，当然最重要的还是如何预防，这就要求患者一定要定期到医院检测，进行规范化治疗。
对于慢性乙肝患者或者其他肝病患者来说，春季是个养肝的好季节，患者要注意各个生活细节。尹主任表示，肝病患者的生活习惯对控制肝病有非常重要的作用。
肝炎病人要忌热忌湿，不要多吃上火的东西，像野山参、虫草、鹿茸这些滋补品不主张服用，太热容易上火，必要时可以补充一些维生素，稍微喝点西洋参茶或是铁皮石斛等。多补充一些微量元素和一些优质蛋白或者植物蛋白。鸡蛋蛋白也是可以吃的，但是不要一次吃太多高蛋白，尤其是肝硬化病人。
当然酒是一定要戒的，而且辛辣、油炸以及刺激性的食物最好也都要避而远之。现在这个季节，像冬笋和春笋这种粗纤维的食物，肝硬化的患者要忌口，以免损伤已扩张的食道胃底血管引起消化道出血。而一些海产品像泥螺、醉蟹、贝壳类的，或者半生不熟的海鲜都容易引发急性肝炎，尽量少食用。
“患者最好也要避免剧烈运动，尤其是病情处于发作期的患者。可以选择柔和一些的运动，例如散步。”尹主任说，最重要的是有充足的休息时间，避免身体疲劳。
