医改攻坚进行时
编者按：不久前，卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出，落实取消“以药补医”相关政策，今年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。“十二五”时期必须理顺补偿机制，全面取消“以药补医”。
自2009年深化医药卫生体制改革启动以来，经过各方不懈努力，在保基本、强基层、建机制方面取得了重大进展，人民群众得到更多实惠。三年改革实践和成效充分表明，党中央、国务院所确定的我国医改的目标、方向和原则是正确的，政策和措施是可行的，符合卫生发展规律，符合我国国情，符合人民群众的愿望。而即将全面实施的取消“以药补医”相关政策，更是将医改进一步深入推进的关键措施。（《半月谈》2012年第3期）
取消“以药补医”是公立医疗机构改革的关键环节
——专访北京大学中国经济研究中心教授李玲
取消“以药补医”，是公立医院改革、让公立医疗机构回归公益性的关键。“以药补医”存在哪些问题？取消“以药补医”的时间表是如何制定出来的？取消“以药补医”将给百姓带来哪些实实在在的好处？本刊记者就此专访了北京大学中国经济研究中心教授李玲。
记者：最初国家为何要推行“以药补医”？
李玲：“以药补医”从1954年开始实施，当时医疗机构实行收支两条线，财政对医疗机构进行全额或差额补贴，同时允许医疗机构将药品价格的15%加成留用。上个世纪80年代以前，这一政策并未造成不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，收入和医院收入没有直接关联，医院没有分配收入的权力。80年代后期，由于政府财力有限，公立医疗机构引进了一些市场因素。
记者：“以药补医”政策现在存在哪些问题？
李玲：首先，“以药补医”使得医院收入与药品收入直接挂钩，直接刺激医院通过多开药增加收入，不规范的诊疗行为难以避免。其二，“以药补医”是导致“看病贵”的一个重要原因。过度用药导致医疗费用不合理升高。医院药品费用占医疗总费用的比重达到50%，远高于发达国家的10%～20%。其三，使一部分原本有技术、有能力为百姓服务的“白衣天使”失信于民，恶化了医患关系。其四，在“以药补医”政策下，药品生产流通企业和医院都没有动力主动降低成本，医院倾向于卖贵药、用贵药，大量资金消耗在药品流通环节的不正当竞争中，不利于医药行业的健康发展。
记者：在“十二五”期间全面落实取消“以药补医”政策，制定这一时间表的主要依据是什么？
李玲：我认为主要依据是医改的整体进程和地方的实践经验。2009年的医改方案就已经提出公立医院将逐步取消“以药补医”。同时，近年来政府卫生投入和医保水平不断增加和提高，为取消“以药补医”创造了条件。距2015年还有3年，从地方经验看，时间比较充足。
记者：国家将首批300个试点全部选在县一级医院，这是基于什么样的考虑？
李玲：县级医院既是基层医疗机构的龙头，又是公立医院体系的网底，承上启下。县级医院的数量占全部公立医院的一半以上，承担着县域居民基本医疗卫生服务和危重急症病人抢救的任务。相对大医院，县级医院医务人员收入较低。把县级医院作为改革突破口，既能最大范围地解决老百姓的看病就医问题，又有利于提升医务人员积极性，并为城市大型公立医院的改革积累经验。
记者：取消“以药补医”，是否意味着国家在财政上要加大投入力度？除此之外还应有哪些配套措施？
李玲：国家财政投入是取消“以药补医”政策实施的关键。首先，取消“以药补医”，应加强中央财政对公立医院的投入，同时发达地区可以配套，欠发达地区由中央转移支付。
其次，转变投入方式，着力提升医务人员的工资和福利待遇，建立合理的奖励机制。这几年医改的投入虽然增加了，但主要是通过间接的方式投向居民医保和新农合中，医务人员还需要靠“创收”来挣钱，“以药补医”的机制没有扭转。
其实从总支出上看，取消“以药补医”不会大幅增加财政负担。因为当前的医疗费用，大量消耗在过度检查、过度用药上，如果取消“以药补医”，节约的这部分费用就可以直接作为医务人员的工资和福利。从基层医改的实践来看，取消“以药补医”后，公立医院的补偿机制应该是三部分：国家财政、医保和服务收费价格调整。当前我国卫生总费用占GDP的比例已达5%，相当于中等发展国家的水平，只要提高资金的使用效率，支出水平是可控的。
另外，为配合取消“以药补医”的相关政策，财政、医保和卫生部门要形成合力，彻底整顿药品流通秩序，在医疗机构建立竞争性人事制度，加强对公立医院的绩效考核。
记者：一些地区已经采取了取消“以药补医”的措施，从目前的状况来看，对缓解看病难、看病贵起到了什么样的作用？
李玲：从目前情况来看，老百姓确实得到了实惠。医生用药行为得到了规范，过度用药问题得到缓解。我们在安徽调研发现，取消“以药补医”，对缓解看病贵、看病难起到了很大作用，医疗费用比以前下降了30%～40%。
当然，尽管基层改革取得了很大成效，现在老百姓得到的实惠还相对有限。如果“十二五”期间国家能够全面取消“以药补医”，相信百姓会得到更多实实在在的好处。（记者吕诺）