临床路径(Clinical pathway，CPs)是指由医生、护士和其他医疗专业人员(包括药师)共同参与，对疾病的诊断和治疗作出最适当的、按照时间先后顺序进行的治疗计划，以减少康复延迟及资源浪费，使病人获得最佳的预期治疗结果。临床路径代表对疾病实施的综合管理计划，对疾病实施临床路径管理旨在规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。实施这样的管理计划要确定疾病治疗的关键步骤，不仅在于改善医疗质量，而且要减少对医疗卫生资源的消耗。
随着医疗卫生事业的发展、人口老龄化和人民群众对医疗需求的增长，医疗费用快速攀升已成为世界各国面临的严重问题。为了改善医疗服务质量、提高医疗服务的效益，建立临床路径对疾病进行管理已开始为人们所重视。
我国最早是在1996年开始引入“临床路径”概念，当时并未获得足够的重视，只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了对临床路径的探索;直到2001年，才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。自2003年开始，临床路径受关注程度逐渐提高，有不少专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开展疾病临床路径管理的医院也在逐渐增多。2009年10月，卫生部颁布了《临床路径管理指导原则(试行)》，对临床路径的组织管理、实施、评价与改进明确提出了指导性意见;12月，卫生部制定并启动了临床路径管理试点工作方案，在全国范围内遴选至少50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。在临床路径管理中，药师的作用不容忽视。
临床路径的基本要素
选择目标患者人群、诊断和手术 建立临床路径首先要选择目标患者人群。患者的均质性、住院治疗过程的可预测性及治疗的标准化，是选择患者进行临床路径管理的关键要素。患者可以按照诊断、年龄范围、手术或对技术的依赖情况进行分类。目标患者人群还受国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCAHO)指标标准的影响，特别是要考虑治疗费用高、风险高的常见病和多发病患者人群。
选择进行临床路径管理的诊断和手术通常包括过程变异性大、费用高、风险高、病人数量多的诊断和手术。制订临床路径可以针对常见或专门的诊断(如心梗、糖尿病)或手术(如经尿道前列腺切除术、冠状动脉搭桥术)，针对可能导致健康状况改变的诊断(如未得到控制的哮喘)，及针对药物治疗方案复杂的疾病。
建立跨学科团队 在制订和实施临床路径之前，需要建立跨学科团队讨论和确定临床路径所涉及疾病的治疗和管理目标。团队成员应包括医生、护理人员、药师、理疗师、心理治疗师及实验室和其他的适宜学科成员。除将来要使用路径的临床专家外，还应咨询并考虑让特殊专业的专家加入团队中来。其中，保证药物治疗安全、有效和经济，实现改善患者生命质量的肯定结果是药师关注的问题。
确定预期临床结果 临床路径最重要的一个要素，是确定在选择的目标患者人群中多数患者可以实现的预期临床结果。在建立临床路径之前，应通过研读文献和确定治疗的基本目标，确定目标患者人群的最佳诊疗方案;应特别注意变异性较大的指标，如患者住院天数、平均治疗费用、部门成本、重点干预的时机，及实验室和药学服务等资源的利用。其中，药师有机会将合理的、具有成本效益的药物治疗方案确定为目标患者人群治疗标准。在对最佳诊疗方案进行评价的过程中，团队成员应定期开会讨论治疗结果，确定信息如何应用于本机构。药师可以用科学的数据、基准信息和成本分析，支持其对药物治疗所提出的建议。
药师应承担主导作用
因为药物治疗是很多临床路径的核心部分，药师在临床路径的制订、实施和评估过程中应承担主导作用。药师可以帮助医生选择最适宜的药物，监测药物治疗过程，改善患者结果，控制治疗费用，促进多学科合作，改善诊疗行为，提高医疗服务质量。临床路径管理是一个计划、实施、持续改进的循环过程，药师可以在每一个阶段发挥作用。药师应注意将药学监护工作的一些原则，如评估医嘱用药、制订药物治疗方案和监测计划、向患者提供教育和咨询、根据药动学原理计算给药剂量、进行药物利用评价等应用于临床路径的制订、实施和评估过程。
准备阶段：多了解多关注 药师首先要了解医疗卫生系统临床路径制订的相关政策。临床路径制订有赖于多学科专家的合作，所以药师也要从其他医疗专业人员的角度去考虑问题，必要时听取他们的建议。药师需要了解制订临床路径的目的、过程和临床路径的内容，了解相关临床知识，掌握药物治疗相关的文献资料。利用持续质量改进(CQI)原则，通过团队协作和行政管理技能参与临床路径的制订、实施和评估。可以参考学习其他机构制订的临床路径，但不可照抄照搬。
药师应重点关注临床路径中药物治疗方案的制订，因此要全面掌握有关药物治疗指南、相关研究文献资料，确定最佳药物治疗方案，避免使用不必要的药物，保证药物治疗的安全有效，降低药费，减轻患者负担。药师可通过开展药学监护活动，参与患者治疗和医疗质量改进。
实施阶段：做好药学监护工作 在临床路径实施阶段，药师应考虑医疗卫生系统的组织结构、文化、实践场所和相关政策，以最适宜的方式参与实施。药师在临床路径实施过程中，可以通过会议、护理和医学论坛及其他多学科工作机会，与护理、医学、膳食营养、实验室、质量管理、风险管理等相关专业人员建立合作关系。
药师作为药事管理与药物治疗学委员会成员，有责任检查和确认在每一临床路径中规定的药物治疗方案;教育临床路径管理团队其他成员了解处方过程、药物利用评价过程，了解如何合理使用受限制的特殊药品及其他关键的用药问题。药师有责任承担临床路径实施中涉及药物治疗方案制订和监测、药品配发、患者教育和咨询等工作内容;对所制订临床路径中现有方案和指南的药物治疗内容提出评价和修改，维护药物治疗数据库，以便于在有新的治疗药物和药物治疗替代手段时可以对临床路径进行及时更新;针对临床路径的药物治疗内容，编写病人教育和咨询材料，制定方案以提供教育和咨询;在某些特殊情况如药品缺货情况下，建议使用替代的过程或药物方案。
药师的主要职责是药学监护工作，具体内容包括审查处方完整性、药物相互作用、注射药的配伍禁忌、患者个体情况、给药剂量、给药途径及给药频率等;监测患者用药，解决药物相关问题(如使用药物不当)，对个体差异大、治疗窗小的药物进行治疗药物监测，记录药物不良反应等;对患者进行药学知识教育，特别是出院用药。在有限的住院日内，帮助患者树立正确的用药理念，使患者了解药物的处置、治疗方式及不良反应。
持续改进阶段：观察临床路径管理结果 药师应保证临床路径涉及的药学监护活动能够提高患者满意度，实现预期临床结果，降低医疗费用。药师应注意经常研读文献，了解相关疾病的最佳诊疗结果，与本机构经验作比较;保证内部临床路径追溯和治疗检查系统正常发挥作用，能够将新的、更有效的治疗措施引入临床路径，结合到机构的持续质量改进过程。
药师应注意观察临床路径管理的结果，对药物使用进行评价。因为登记参加临床路径管理的患者要接受预先确定的药物治疗方案，这将是围绕疾病和结果进行药物使用评价的很好机会。药师应注意检查临床路径实施中的结果差异，确定药物治疗的效应，必要时修改临床路径。临床路径中药物治疗相关内容必须具体(如明确规定药物和使用剂量)，以便能够准确评价其对治疗结果的影响。当机构内部有药事管理相关内容改变(如处方集改变)或来自外部诊疗实践指南修订等情况下，要对临床路径予以更新。
利用患者治疗结果和差异来评价临床路径成效，是临床路径管理中不可缺少的工作内容。分析评价应考虑资源消耗、临床路径改变、住院天数、再住院率、感染率及满意度等，通过分析了解临床路径与治疗效果及成本控制的因果关系，以便必要时修改临床路径。临床路径改变，是指病程中所发生的会影响预定出院日、治疗成本及治疗效果等偏离路径的情况，对偏离路径的原因、时间、处置以及对治疗效果及住院日等的影响应做记录，并以预设的编码进行分类，以供事后评估和分析。药师应关注用药分析，包括临床路径涉及的合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理药费的患者人数及所占百分比、造成药费差异的药物、不同医师的用药差异、药物治疗效果及患者满意度等。
结语
临床路径作为一种全新的医疗管理模式，在我国医疗改革的新形势下，将是医疗卫生事业发展的必然选择。临床路径在我国已开始试点实施，药师在临床路径管理中的作用需要重视。医院药学部门应将临床路径管理作为部门文化建设内容，强化药师职责，考虑将临床路径制订、实施和评估纳入对临床药师的绩效考核;应加强对药师的培训，以保证他们能够完成临床路径中的药学监护工作内容。药师需要通过不断学习，更新知识，积累经验，提高临床和管理技能，提高自身综合素质，充分发挥专业优势，加强与临床路径管理团队其他成员之间的良好合作关系，在临床路径制订、实施和持续改进工作中发挥重要作用。
